56 公分。 胸頸支架 □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號

 XL 號：頸圍 44～56 公分。 胸頸支架 □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 量測胸圍 S 號：胸圍 65～80 公分。 M 號：胸圍 70～90 公分。 L 號：胸圍 85～100 公分。 XL 號：胸圍 90～130 公分。 □圍腰(加強型) □圍腰(加強加高型) 尺 寸 ： □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 □XXXL 號 量測肚臍圍。 S 號：肚圍 31 英吋以下。 頸椎壓迫頸圈輔具M 號：肚圍介於 32～34 英吋。 L 號：肚圍介於 35～37 英吋。 XL 號：肚圍介於 38～39 英吋。 XXL 號：肚圍介於 40～43 英吋。 XXXL 號：肚圍介於 44 英吋以上。 透氣型圍腰醫療護膝推薦(單層) □M 號 □L 號 □XL 號 量測肚臍圍。 M 號：肚圍介於 27～32 英吋。 L 號：肚圍介於 33～36 英吋。 XL 號：肚圍介於 37～40 英吋。 足後跟矽膠墊 尺 寸 ：□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 減壓區：□中間 □側面 鞋子號碼 S 號：歐規 35-38。 M 號：歐規 39-42。 L 號：歐規 43-46。 XL 號：歐規 47-50。 全足矽膠墊 尺 寸 ：□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 鞋子號碼 S 號：歐規 37-38。 M 號：歐規 39-40。 L 號：歐規 41-42。 XL 號：歐規 43-44。 XXL 號：歐規 45-46。 伸腕支架 □左 □右 尺 寸 ：□S 號 □M 號 □L 號 請註明左右側 量測第 2~5 指手掌寬 S 號：

 六十 膝踝足支架(直桿式) 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六一 膝關節支架 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 六二 髖關節外展支架（可調整式） 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 請註明申請左側或右側。 六三 醫療護腕推薦髖膝踝足支架（直桿式） 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六四 拇指外翻夜間支架 個 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 請註明申請左側或右側。 六五 伸腕支架 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 檢附物理治療、職能治療、復健 科、骨科、身障醫療科、神經科 等醫事人員開立的量測表(附錄 五)，以利製作。 六六 鞋內墊（含製模） 隻 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六七 鞋內墊（不含製模） 隻 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六八 足踝裝具(U.C.B.L) 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六九 足後跟矽膠墊 雙 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 檢附物理治療、職能治療、復健 科、骨科、身障醫療科、神經科 等醫事人員開立的量測表(附錄 五)，以利製作。

□鋁合金高背特製輪椅 後輪尺寸：□14 吋 □20 吋 ● ● ● □其他(請詳述): 註: 上述特製輪椅座深都為 16 吋、後輪型式都為實心胎。 ●為有此功能、x 為無此功能、空白為可選配。 7.特製輪椅配件規格： 扶手形式 □固定式 □後掀式 □全拆式 扶手樣式 □全長式 □近桌式扶手 輪圈型式 □一般型 □波浪型 □加裝凸把(蓮花輪)醫療護膝推薦 附加桌板 □有 □無 評估單位： 評估人員： 職稱： 評估日期： 座寬 註:本表由復健科醫師、骨科醫師、神經科醫師、身障醫療 相關科別醫師、醫療護膝推薦物理治療、職能治療專業醫事人員填具。 評估單位用印 附錄五 一般輔具量測表(參考範例) 基本資料： 量測日期： 年 月 日 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.診斷： 6.寄送地址： 輔具配置： 輔 具 種 類 量 測 參 考 值 四柱式頸支架 □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 量測頸圍 S 號：頸圍 26～30 公分。 M 號：頸圍 28～36 公分。 L 號：頸圍 34～44 公分。