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證 明 書 正 本 或 效 期 內 之 身 心 障 礙 證明正本。
二、健 保 合 約 醫 療 院 所 診 斷 證 明 書 正 本 或 效 期 內 之 身 心 障 礙 證明正本。 榮民服務 處、榮譽國 民之家 一、身心障礙證明正本 驗畢歸還。由受理 單位影印乙份並註 明 與 正 本 相 符 留 存。 二、本會「醫療輔具暨 鑲牙申請作業」系 統有申配義眼紀錄 者，得免附診斷證 明書或身心障礙證 明。 其他醫 療輔具 ( 項 目 如附錄 一) 實物給付 領有榮民 證或義士 證之身障 或身體孱 弱人員 依 器 具 使 用 年 限 一、榮 民 證 或 義士證 正、反面影 本。 二、健保合約醫 療院所診斷 證明書正本 或效期內之 身心障礙證 明正本(除 外項目，請 見備註)，醫療護腕推薦並 於診斷證明 書敘明申請 輔具項目。 榮民服務 處、榮譽國 民之家、各 級榮院 一、手杖得由受理申請 單位開具之評估紀 錄表替代診斷書， 評估紀錄表格式如 附錄二。 二、盲杖、四腳手杖、 拐杖、摺疊式助行 器、一般型輪椅、 洗澡、便盆兩用椅 輔具得檢附效期限 內之身心障礙證明 正本申請(詳附錄 一備註)。 三、義肢類需具肢障身 心障礙證明(檢附 正本驗證)，應先依 全民健康保險相關 規定申請給付，並 達附錄一之最低使 用年限後，因需要 而重新製作者始得 申請。得依實際需 求申請雙側義肢。
1.人體測量 身高： 公分 體重： 公斤 2.坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □醫療護膝推薦雙手扶持難以維持平衡 3.感覺 □正常 □異常 4.壓瘡部位 □無 □有，大小____公分 ×____公分，位置： 5.輪椅尺寸量測： 座寬 __________吋 座深 ___________吋 座寬=測量臀部最寬的部分加 1~2 吋 座深=測量臀至膝窩長度醫療護膝推薦減 1 吋 6.特製輪椅類型： 小腿靠 可拆腳踏板 升降腳踏板 扶手形式 扶手樣式 □不銹鋼特製輪椅(活動踏板) x ● x □不銹鋼特製輪椅(升撥腳靠) ● ● ● □不銹鋼截肢型特製輪椅 (輪椅重心後移) ● ● ● □不銹鋼特製高背輪椅 x ● x □不銹鋼特製高背骨科輪椅 ● ● ● □不銹鋼加重型特製輪椅 x ● x □不銹鋼加寬加重型特製輪椅 (座寬 20 吋以上，體重 100 公斤以上) x ● x □不銹鋼型加寬加重型輪椅 (座寬 20 吋以上，體重 100 公斤以上) x x x 固定式 全長式 □不銹鋼加重型輪椅 x x x 固定式 全長式 □鋁合金特製輪椅(活動踏板) x ● x
十二 成人鋁合金特製輪椅 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 需檢附復健科或骨科或神經科或 身障醫療相關科別醫師開立之診 斷書及特製輪椅評估表(附錄四)。 十三 鋁合金高背特製輪椅(活動扶 手,踏板) 台 三年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 1.需符合下列條件之一： (1)具效期內之肢體障礙證明者， 醫療護腕推薦並檢附復健科或骨科或神經科 或身障醫療相關科別醫師評估 開立診斷書敘明具高背輪椅輔 具需求者(如新制第七類-神 經、肌肉、骨骼之移動相關構 造及其功能 05 肢體障礙者；中 度以上肢障者免附診斷書)。 (2)具效期內之平衡機能障礙證明 者，並檢附復健科或骨科或神 經科或身障醫療相關科別醫師 評估開立診斷書敘明具高背輪 椅輔具需求者(如新制第二類眼、耳及相關構造與感官功能 及疼痛 03 平衡機能障礙者；中 度以上平衡機能障礙者免附診 斷書)。 (3)具效期內之失智症障礙證明 者，並檢附復健科或骨科或神 經科或身障醫療相關科別醫師 評估開立診斷書敘明具高背輪 椅輔具需求者(如新制第一類神經系統構造及精神、心智功 能 10 失智症者；中度以上失智 症者免附診斷書)。 (4)植物人(檢附地區級以上醫院 開立之診斷書，或具新制第七 類-第一類 神經系統構造及精 神、心智功能 09 植物人之障礙 證明者)。
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