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註: 上述特製輪椅座深都為 16 吋、後輪型式都為實心胎。 ●為有此功能、x 為無此功能、空白為可選配。 7
□鋁合金高背特製輪椅 後輪尺寸：□14 吋 □20 吋 ● ● ● □其他(請詳述): 註: 上述特製輪椅座深都為 16 吋、後輪型式都為實心胎。 ●為有此功能、x 為無此功能、空白為可選配。 7.特製輪椅配件規格： 扶手形式 □固定式 □後掀式 □全拆式 扶手樣式 □全長式 □近桌式扶手 輪圈型式 □一般型 □波浪型 □加裝凸把(蓮花輪)醫療護膝推薦 附加桌板 □有 □無 評估單位： 評估人員： 職稱： 評估日期： 座寬 註:本表由復健科醫師、骨科醫師、神經科醫師、身障醫療 相關科別醫師、醫療護膝推薦物理治療、職能治療專業醫事人員填具。 評估單位用印 附錄五 一般輔具量測表(參考範例) 基本資料： 量測日期： 年 月 日 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.診斷： 6.寄送地址： 輔具配置： 輔 具 種 類 量 測 參 考 值 四柱式頸支架 □S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 量測頸圍 S 號：頸圍 26～30 公分。 M 號：頸圍 28～36 公分。 L 號：頸圍 34～44 公分。
項 目 辦理方式 申請資格 申請間 隔年限 應備文件 （資料） 受理機構 備 註 四、鋁合金高背特製輪 椅、不鏽鋼高背特 製輪椅應符合申請 條件之一(詳附錄 一第十三項、十五 項 備 註 ) 始得申 請。 五、榮民醫療體系得以 醫 療 輔 具 處 方 單 (正本 )替代診斷 書 ， 格 式 如 附 錄 三。 六、醫療護腕推薦每人每年依實際需 要，最多以申請二 項為原則。 七、專案申請特製輪椅 者，需檢附由復健 科或骨科或神經科 或身障醫療相關科 別醫師開立之診斷 書(診斷書內需敘 明申請特製輪椅； 申請人居住縣市， 如無健保特約醫事 機構之上開四項科 別醫師，得檢附當 地公立醫院或衛生 所 醫 師 出 具 診 斷 書。健保特約醫事 機構服務項目、診 療科別以中央健保 署公告健保特約醫 事機構查詢資料為 原則)，並附特製輪 椅評估表 (格式如 附錄四) 。 八、身心障礙證明正本 驗畢歸還。由受理 單位影印乙份並註 明 與 正 本 相 符 留 存。 註記： 一.榮民臨櫃申辦醫療輔具，如未攜帶榮民證(義士證)，得以有效身分證件提供受理單位於退除役官兵 及眷屬資料查詢作業系統查驗，審核無誤後，由受理單位列印榮民資料交予榮民簽名。若非榮民本 人臨櫃遞送申請資料、或由榮服處暨社區服務人員協助申請，由受理單位登錄送件人(或代理申請人) 相關資料備查。 二.由各榮服處、榮家進行輔具申請之管控、查核，並依規定辦理結報（提供現金補助部分）。
六十 膝踝足支架(直桿式) 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六一 膝關節支架 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 六二 髖關節外展支架（可調整式） 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 請註明申請左側或右側。 六三 醫療護腕推薦髖膝踝足支架（直桿式） 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六四 拇指外翻夜間支架 個 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 請註明申請左側或右側。 六五 伸腕支架 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 檢附物理治療、職能治療、復健 科、骨科、身障醫療科、神經科 等醫事人員開立的量測表(附錄 五)，以利製作。 六六 鞋內墊（含製模） 隻 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六七 鞋內墊（不含製模） 隻 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六八 足踝裝具(U.C.B.L) 具 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 經臺北榮民總醫院身障重建中心 或合約單位專業量製。 六九 足後跟矽膠墊 雙 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 檢附物理治療、職能治療、復健 科、骨科、身障醫療科、神經科 等醫事人員開立的量測表(附錄 五)，以利製作。
、圓滾木翻身、側身上下床。 （四）依醫囑決定手術後配戴頸圈(需自費)。 三、手術後注意事項： （一）需配戴頸圈者，配戴 | 回上頁 | 側彎 汐止國泰綜合醫院 醫療頸圈推薦復健科 物理治療組編印 著作權人：汐止國泰綜合醫院復健科物理治療 本著作