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2021-02-17

歐規 43-46。 XL 號:歐規 47-50。 全足矽膠墊 尺 寸 :□

M 號:歐規 39-42。 L 號:歐規 43-46。 XL 號:歐規 47-50。 全足矽膠墊 尺 寸 :□S 號 □M 號 □L 號 □XL 號 □XXL 號 鞋子號碼 S 號:歐規 37-38。 M 號:歐規 39-40。 L 號:歐規 41-42。 XL 號:歐規 43-44。 XXL 號:歐規 45-46。 伸腕支架 □左 □右 尺 寸 :□S 號 □M 號 □L 號 請註明左右側 量測第 2~5 指手掌寬 S 號:頸椎壓迫頸圈輔具手掌寬介於 2.5~3 英吋。 M 號:手掌寬介於 3.5~4 英吋。 L 號:手掌寬介於 4~4.5 英吋。 附錄四 國軍退除役官兵輔導委員會 會 榮家(分院) 榮民服務處 特製輪椅評估表 基本資料: 評估日期: 年 月 日 1.姓名: 2.性別: □男 □女 3.身分證字號: 4.生日: 年 月 日 5.診斷: 6.寄送地址: 7.障礙級別:□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 8-1. 是否領有身心障礙手冊/證明:□無 □有 8-2.(舊制)身心障礙手冊類別: □肢體障礙:□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症

 


 □多重障礙者(須註明障礙類別與等級):_______________ □經中央衛生主管機關認定,因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別:□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 8-3. (新制)身心障礙分類系統: □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及頸椎壓迫頸圈輔具疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能□神 經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 使用評估: 1. 使用目的與活動需求(可複選):□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 輔具使用環境(可複選):□室內 □戶外 □居家使用 □機構或學校使用 □社區或公園 □其他: 3. 輔具操控能力:□無自行推動輪椅能力 □可自行推動輪椅 □具良好輪椅操控能力 特製輪椅規格


 1.人體測量 身高: 公分 體重: 公斤 2.坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □頸椎壓迫頸圈輔具雙手扶持難以維持平衡 3.感覺 □正常 □異常 4.壓瘡部位 □無 □有,大小____公分 ×____公分,位置: 5.輪椅尺寸量測: 座寬 __________吋 座深 ___________吋 座寬=測量臀部最寬的部分加 1~2 吋 座深=測量臀至膝窩長度減 1 吋 6.特製輪椅類型: 小腿靠 可拆腳踏板 升降腳踏板 扶手形式 扶手樣式 □不銹鋼特製輪椅(活動踏板) x ● x □不銹鋼特製輪椅(升撥腳靠) ● ● ● □不銹鋼截肢型特製輪椅 (輪椅重心後移) ● ● ● □不銹鋼特製高背輪椅 x ● x □不銹鋼特製高背骨科輪椅 ● ● ● □不銹鋼加重型特製輪椅 x ● x □不銹鋼加寬加重型特製輪椅 (座寬 20 吋以上,體重 100 公斤以上) x ● x □不銹鋼型加寬加重型輪椅 (座寬 20 吋以上,體重 100 公斤以上) x x x 固定式 全長式 □不銹鋼加重型輪椅 x x x 固定式 全長式 □鋁合金特製輪椅(活動踏板) x ● x








線回復運動 §每晚睡前在床上靜躺 20 分鐘 §可用毛巾捲捲成   |   回上頁   |   1 頸椎壓迫頸圈輔具尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科