三.因情形特殊,經專案報請本會核准者,得不受申請年限之限制。惟附表內所列各項目輔具(助聽器、 眼鏡、義眼、其他醫療輔具等四項)以一年申請一次為限。 四.申請人應備之西醫健保合約醫療院所診斷證明書、聽力圖及驗光單,須符合自開具之日起三個月內 之期限。 附錄一 醫療輔具補助項目 項次 醫療輔具項目 台北輔具公司單位 使用年限 受理機構 備註 一 手杖(鋁合金) 支 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 具效期內之肢體障礙(新制 ICF 第 七類 05)、平衡機能障礙(新制 ICF 第二類 03)或行動障礙證明者,得 以身心障礙證明正本或受理單位 出具評估紀錄表(附錄二)替代診 斷書。 二 手杖(不銹鋼) 支 二年 榮民服務處、榮譽國民 之家、各級榮院 具效期內之肢體障礙(新制 ICF 第 七類 05)、平衡機能障礙(新制 ICF 第二類 03)或行動障礙證明者,得 以身心障礙證明正本或受理單位 出具評估紀錄表(附錄二)替代診 斷書。
一、榮民姓名: 二、申請日期: 年 月 日 三、受理申請單位: (榮服處、榮家) 四、申請人具效期內之下列身心障礙手冊或具行動障礙者:(請勾選下列身份) o肢體障礙者(新制 ICF 第七類 05):效期至 年 月 日 o平衡機能障礙(新制 ICF 第二類 03):效期至 年 月 日 o行動障礙(或行動不穩)者(請勾選或簡述原因) o下肢外觀有明顯傷口且影響行動者。 o下肢外觀無明顯傷口,但影響行動,並提具三個月內就醫紀錄者。 o最近三個月內曾住院且目前行動障礙者(或行動不穩者) (請提供住院佐證資 料) 。 o最近三個月內曾因行動障礙(或行動不穩)就醫,且目前行動障礙者脊椎側彎矯正背架(請提三個 月內就醫紀錄) 。 o年邁且行動障礙(或行動不穩)者:請註明出生年月。 o其他具有行動障礙(或行動不穩) 事實(請說明並請提供佐證資料) 。 ) 五、受理單位審核結果: o符合申請條件並於規定期限內申請。 o未符合申請期限規定。 o未符合申請條件(未具身心障礙手冊之肢體障礙、平衡機能障礙、或行動障礙或 行動不穩等條件)。 審核人 單位主管 機關首長 榮民總醫院 分院醫療輔具處方單 就診日期: 年 月 日 本處方單僅限各榮總及榮總分院開立後,由榮民以正本處方單向各榮服處或榮家申請醫療輔具使用。
受理申請單位: (榮服處、榮家) 四、申請人具效期內之下列身 | 回上頁 | 療:消炎止痛劑、肌肉鬆弛劑。 二、 物理治療:局部熱敷、 電療與頸部