姓 名 | 身分證字號 | 請張貼最近半年內全身或半身生活照 |
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性 別 | □ 男 □ 女 | 出生年月日 | 年 月 日 | |
通訊地址 | ||||
戶籍地址 | ||||
電 話 ※請詳填 |
(O) (H) 行動電話: |
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E - m a i l | ||||
LINE ID | (無者免填) | |||
身高體重 | 身高: 公分 | 體重: 公斤 | ||
緊急聯絡人 | 聯絡電話: 關係: | |||
最高學歷 | 畢業 | |||
服務單位 | 公司名稱: 職稱: 服務單位: |
專長&興趣 |
備 註 | 用餐: □ 葷 □ 素 參加組別:□ 25-35歲□ 35歲-45歲 ◎為維護報名者權益,報名人數上限為男女各50人(為顧及男女報名者比例之均衡性,主辦單位保留報名最終同意權,本次活動非以報名先後順序為錄取原則)。 ◎若有重大因素,活動主辦單位保留變動權利,活動相關問題,請逕洽主辦單位。 |
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回 函 |
報名者姓名: |
戶 名: (★請臨櫃現金匯款並務必於匯款單上留填匯款人戶名資訊以利對帳作業) |
匯款時間: |